Клипсы (зажимы) для аневризм

Хирургическое лечение аневризм головного мозга и артериовенозных мальформаций (АВМ) с помощью зажимов (клипс) является хорошо известной процедурой. Наличие клипсы для аневризмы у пациента, направляемого на МРТ процедуру, является показанием для проведения серьезного предварительного контроля по причине возникающих рисков.

 

Некоторые типы зажимов для аневризмы (например, сделанные из мартенситных нержавеющих сталей, таких как 17-7PH или 405) являются противопоказаниями к МРТ исследованиям, потому что действие магнитного поля во время МРТ может сместить имплантаты и вызвать серьезные травмы, даже привести к смертельному исходу. Для сравнения, зажимы для аневризмы, классифицируемые как «неферромагнитные» или «слабоферромагнитные» (например, изготовленные из Phynox, Elgiloy, аустенитной нержавеющей стали, титанового сплава или чистого титана), являются приемлемыми для пациентов, проходящих МРТ обследования.

[Термин «слабомагнитный» относится к металлу, который может демонстрировать некоторые чрезвычайно низкие ферромагнитные качества с использованием высокочувствительных методов измерений (например, магнитометр с вибрирующим образцом, сверхпроводящее квантовое интерференционное устройство или магнитометр SQUID и т. Д.) и технически не может быть назван немагнитным. Все металлы обладают некоторой степенью магнетизма, что свидетельствует о том, что ни один металл не является полностью немагнитным.]

 

МРТ обследования были проведены для исследования пациентов с определенными типами зажимов для аневризмы (Беккер и др.), используя МРТ системы, мощность которых варьировалась от 0,35 до 0,6 Тесла. В данных условиях были обследованы три пациента с неферромагнитными зажимами для аневризмы: один пациент, Yasargil, 316 LVM из нержавеющей стали; два пациента, Vari-Angle McFadden, MP35N; 316 LVM, один пациент с ферромагнитным зажимом для аневризмы (зажим для аневризмы Heifetz) и согласно результатам тестирования травм зафиксировано не было (Dujovny et al.) Сообщалось также об отсутствии каких-либо побочных эффектов у пациентов с неферромагнитными клипсами для аневризмы, которые прошли процедуры с использованием систем МРТ мощностью 1,5 Тесла.

 

Pride et al. провел опрос с пациентами с неферромагнитными клипсами для аневризм, которые прошли МРТ обследования. У пациентов не было зафиксировано побочных эффектов, что подтверждает - МРТ процедуры можно безопасно выполнять у пациентов с неферромагнитными зажимами. Brothers et al.. также продемонстрировали, что МРТ обследование на аппарате 1,5 Тесла может быть безопасно выполнено у пациентов с немагнитными зажимами для аневризм. Данный отчет был особенно важен, потому как, согласно данным Brothers et al., МРТ диагностика оказалась более эффективной, чем КТ диагностика, в период послеоперационной оценки пациентов с аневризмой, особенно в отношении выявления небольших зон ишемии.

 

На сегодняшний день в рецензируемой литературе сообщается только об одном смертельном исходе, связанном с ферромагнитными клипсами для аневризмы. Согласно этому сообщению, у пациента появились симптомы на расстоянии примерно 1,2 метра от капсулы аппарата МРТ, что свидетельствует о том, что трансляционное притяжение зажима для аневризмы, вероятно, стало причиной смещения этого имплантата.

Данный инцидент был результатом ошибочной информации, потому как читалось, что клипса для аневризмы является немагнитной Yasargil (Aesculap Inc., Central Valley, PA), при том, что данная клипса была магнитной Vari-Angle (Codman & Shurtleff, Randolf, MA).

 

Сообщений о травме пациента в МР среде, связанной с наличием зажима для аневризмы, сделанного из немагнитного или слабо магнитного материала зафиксировано не было. Фактически, были случаи, когда пациенты с ферромагнитными клипсами для аневризмы (в зависимости от степени артефакта, видимого на МРТ) подвергались МРТ обследованиям и никаких повреждений зафиксировано не было (личные сообщения, D. Kroker, 1995; E. Kanal, 1996; A. Osborne, 2002).

В этих случаях зажимы для аневризмы подвергались магнитно-индуцированному поступательному притяжению. Хотя эти случаи не подтверждают безопасность устройств, они демонстрируют сложность прогнозирования исхода для пациентов с ферромагнитными клипсами для аневризмы, которые подвергаются МРТ обследованиям. Факторы, которые следует учитывать при принятии решения касательно прохождения МРТ обследования, включают размер, форму (особенно длину лезвия), массу и материал зажима для аневризмы.

 

Существуют противоречия относительно уровня ферромагнетизма клипсы для аневризмы, для оценки рисков для пациента в МР среде, что является проблемным вопросом не только для медицинских работников, но и для производителей зажимов для аневризмы.

Например, медицинские работники провели тесты клипс для аневризм, аналогично методу, описанному в отчете Kanal et al. (1996), предположительно идентифицировали наличие воздействия магнитного поля и вернули клипсы изготовителю Phynox (Personal Communication, Aesculap, Inc., Южный Сан-Франциско, Калифорния, 1997). Однако метод тестирования, используемый Kanal et al. (1996), был неточен и разработан для того, чтобы, в первую очередь, быстрее получить качественные данные скрининга для большого количества клипс и определить, необходимы ли количественные оценки. 

 

Важно отметить, что методика испытаний, использованная Kanal et al. (1996) может быть неточной и давать ложные результаты, особенно если клипсы для аневризмы имеют форму или конфигурацию, которая является несколько «нестабильной» (Unpublished Observations, F.G. Shellock, 1997). Например, зажимы для аневризмы с лопастями, которые имеют байонетную, изогнутую или угловую форму, менее устойчивы на куске листового стекла (при использовании метода тестирования, описанного Kanal et al.) в сравнении с зажимами для аневризмы с прямыми лезвиями при размещении в определенных ориентациях.

 

В течение многих лет для оценки относительного количества ферромагнетизма были созданы новые методы тестирования, которые проводятся прежде, чем позволить пациентам проходить МРТ обследования. В 2002 году Американское общество испытаний и материалов (ASTM) предоставило рекомендации по тестированию пассивных имплантатов, которое предполагает использование теста угла отклонения, первоначально описанного New et al.  с целью оценки поступательного притяжения. 

Кроме того, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует проводить оценку крутящего момента на зажимах для аневризмы. Таким образом, такие процедуры, как тест на угол отклонения и оценка крутящего момента (качественная или количественная), являются наиболее оптимальными методами оценки безопасности определенного зажима для аневризмы пациента. 

 

Принимая во внимание особенности взаимодействия МР среды и зажимов для аневризмы, рекомендуется следующее руководство в отношении проведения процедуры МРТ:

1) Должна быть известна конкретная информация (т.е. производитель, тип или модель и материал) о данной клипсе для аневризмы, особенно в отношении материала, используемого для клипсы, потому как только пациентам с неферромагнитными или слабоферромагнитными зажимами разрешено проходить МРТ обследования. Производитель предоставляет данную информацию о маркировке зажима для аневризмы. Имплантирующий хирург отвечает за правильную запись и перенос данной информации в личную историю болезни пациента.

2) Зажим аневризмы, который находится в оригинальной упаковке и сделан из Phynox, Elgiloy, MP35N, титанового сплава, титана или другого материала, который, является неферромагнитным или слабоферромагнитным, не нуждается в оценке на ферромагнетизм. Зажимы для аневризмы, изготовленные из неферрромагнитных или слабоферромагнитных материалов в оригинальной упаковке, не требуют тестирования ферромагнетизма, поскольку производители обеспечивают безопасность данных зажимов и, следовательно, несут ответственность за точность маркировки.

3) Если клипса для аневризмы находится не в своей оригинальной упаковке и / или не имеет надлежащей маркировки, она должна пройти тест на воздействие магнитного поля согласно используемым методам тестирования, чтобы определить, является ли он безопасным или небезопасным для пациента в МР среде.

4) Радиолог и хирург-имплантат отвечают за оценку информации, относящейся к зажиму аневризмы, проверку ее точности, получение письменной документации и принятие решения о проведении процедуры после рассмотрения уровня риска и пользы для данного пациента.

5) Необходимо учитывать напряженность статического магнитного поля аппарата МРТ во время процедуры, а также напряженность статического магнитного поля, которая использовалась для проверки воздействия магнитного поля.

 

Многие зажимы для аневризмы были протестированы на воздействие магнитного поля в сочетании с системами МРТ 3 Тесла (см. список для получения информации о протестированных клипсах для аневризмы). Результаты данных специфических имплантатов показали, что они либо не проявляют взаимодействия с магнитным полем, либо данные взаимодействия являются относительно незначительными или слабыми. Соответственно, данные клипсы для аневризмы считаются приемлемыми для пациентов при МРТ обследовании на аппарате 3 Тесла и менее.

 

В настоящее время Aesculap предлагает две линейки зажимов для аневризмы YASARGIL: одну из сплава кобальт-хром (Phynox) и одну из титанового сплава. Клипсы Phynox доступны с 1983 года и имеют номера, начинающиеся с «FE». Титановые зажимы доступны с 1997 года и имеют номера, начинающиеся с «FT». Все зажимы для аневризмы YASARGIL модели FE и FT неферромагнитны и могут безопасно подвергаться воздействию МРТ. Оба материала имплантатов были протестированы и доказали МР безопасность согласно ASTM-2052-02 на аппаратх МРТ до 3,0 Тесла.

 

До 1985 года Aesculap распространяла различные модели зажимов для аневризмы, изготовленных из нержавеющей стали. Данные зажимы для аневризмы были идентифицированы с буквами «FD» и считались небезопасными при прохождении МРТ. По этой причине Aesculap не рекомендует проводить МРТ обследования тем пациентам, которые имеют имплантированную клипсу для аневризмы YASARGIL с маркировкой «FD».

 

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, изучите следующие научные публикации:

1) Dujovny, M., et. al. (1985). Aneurysm clip motion during magnetic resonance imaging: in vivo experimental study with metallurgical factor analysis, Journal of Neurosurgery,. 17(4), 543-548.

2) Shellock, F.G., Kanal, E. (1998). Aneurysm clips: evaluation of MR imaging artifacts at 1.5. Radiology, 209(2), 563-566.

3) Romner, B., et. al. (1989). Magnetic resonance imaging and aneurysm clips, Journal of Neurosurgery, 70(3), 426-431.

 

* Данные устройства Aesculap были протестированы Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и отмечены как МР безопасные согласно ASTM-2052-02. В связи с изменениями в данном стандарте (F 2503-2005-08), данные устройства теперь называются МР условными, согласно данным Американского общества испытаний и материалов. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США не поручило пересмотреть выбранную маркировку, потому как материал и характеристики устройства не изменились.

 

Были разработаны три зажима для аневризмы MP35N (зажим для аневризмы Codman Slim-Line, прямой, длина лезвия 25 мм; зажим для аневризмы Codman Slim-Line, диаметр 5 мм, ширина 5 мм; зажим для аневризмы Codman Slim-Line, усиление 30 угол 6 x 18 мм; компания Codman & Shurtleff, Inc., Johnson & Johnson Company, Raynham, MA), которые  прошли МРТ тестирование (использовались 155 зажимов MP35N) . 

 

Клипсы были оценены в МР среде на аппарате 3 Тесла для изучения силы магнитного поля, нагрева и артефактов. Каждый зажим для аневризмы показал относительно незначительные взаимодействия магнитного поля, которые не будут вызывать движения имплантата. Зафиксированный нагрев не был чрезмерным (наибольшее изменение температуры <1,8 градуса C). Могут быть отмечены артефакты изображения, если интересующая область исследования находится в той же области или рядом с зажимом для аневризмы. 

 

Результаты данного исследования продемонстрировали, что для пациентов с данными клипсами для аневризмы является допустимым (то есть МР условно при использовании текущей терминологии) проходить МРТ на аппарате 3 Тесла и менее. Примечательно, что с учетом размеров зажимов, прошедших тестирование, данные результаты относятся к 155 зажимам для аневризмы, изготовленным из того же материала, включая:

Следующая информация является частью маркировки для данных зажимов, утвержденной Управлением по контролю за продуктами и лекарствами.

 

Неклинические испытания типичных конфигураций зажимов для аневризмы Codman Slim-Line, Mini, Micro и Graft (зажимы Codman Slim-Line) длиной до 25 мм показали, что зажимы являются МР условными. Пациента, имеющего зажим длиной до 25 мм (например, Codman Slim-Line Aneurysm, Mini, Micro и Graft Clips (Codman Slim-Line Clips) можно безопасно обследовать при соблюдении следующих условий:

- Статическое магнитное поле 3,0 Тесла;

- Пространственный градиент магнитного поля 720 Гс / см и менее;

-Максимальная удельная скорость поглощения (SAR) 3,0 Вт / кг в течение 15 минут сканирования (последовательность импульсов).

Связанный с МРТ нагрев был оценен для конфигураций зажимов Codman (до 25 мм в длину лезвия) в соответствии с рекомендациями, приведенными в ASTM F2182-02a. Максимальное изменение температуры было равно или меньше 1,8 градуса С, и наблюдалось во время испытаний со следующими параметрами:

- Максимальная SAR 3,0 Вт / кг (усредненное значение для всего тела 2,8 Вт / кг);

- МРТ обследование продолжительностью 15 минут (последовательность импульсов);

- Система МРТ 3 Тесла (сканер EXCITE MR, программное обеспечение G3 .0-052B, General Electric Healthcare, Милуоки, Висконсин) с использованием радиочастотной катушки для приема / передачи.

Артефакты оценивались для конфигураций зажима для аневризм с использованием последовательностей импульсов сигнала (T1-SE) и градиентного эха (GRE), взвешенных по T1, в соответствии с методами, аналогичными рекомендациям, приведенным в ASTM F2119-07. 

 

Зажим для аневризмы длиной лезвия 25 мм, отображаемый с использованием последовательности импульсов GRE, был причиной появления артефакта, который простирался примерно на 5 см от зажима в плоскости параллельной (длинной оси) визуализации. Размер пустот, соответствующий этому артефакту, составлял приблизительно 1251 мм2. Качество МРТ изображения может снижаться, если интересующая область находится в месте или на расстоянии нескольких сантиметров от зажима Codman Slim-Line Clip. Последовательность импульсов GRE приводила к большим артефактам, чем последовательность T1-SE для каждого зажима. Однако артефакты при МРТ можно минимизировать путем тщательного выбора параметров последовательности импульсов.

 

Тестирование проводилось для выявления потенциально опасных имплантатов и устройств с использованием аппарат МРТ 8 Тесла. Первое исследование этого типа было проведено Кангарлу и Шеллоком.

 

Двадцать шесть различных зажимов для аневризм были проверены на воздействие магнитного поля с использованием ранее описанных методов. Данные имплантаты были специально выбраны для этого исследования, потому что они представляют различные типы зажимов, используемых для временного или постоянного лечения аневризм, артериовенозных мальформаций. Кроме того, ранее сообщалось, что данные зажимы для аневризмы были безопасны для пациентов, проходящих МР процедуры на аппаратх 1,5 Тесла и менее.

 

Согласно результатам, шесть зажимов для аневризмы (тип, модель, длина лезвия), изготовленные из сплава нержавеющей стали Perneczky и Phynox (Yasargil, модели FE 748 и FE 750), показали углы отклонения больше 45 градусов (относящиеся к рекомендация Американского общества по испытаниям и материалам (ASTM)). Данные результаты показали, что эти специфические зажимы аневризмы могут быть небезопасными для пациентов в условиях мощности 8,0 Тесла и выше.

Клипсы для аневризм, изготовленные из коммерчески чистого титана (Spetzler), Elgiloy (Sugita), титанового сплава (Yasargil, модель FE 750T) и MP35N (Sundt), показали углы отклонения менее 45 градусов и качественный крутящий момент, который был относительно незначительным. Соответственно, данные зажимы для аневризмы считаются приемлемыми для пациентов или лиц, подвергающихся воздействию МРТ систем 8,0 Тесла.

 

Как указывалось ранее, на аппаратах МРТ 1,5 Тесла зажимы для аневризм, которые считаются приемлемыми для пациентов, включают зажимы, изготовленные из коммерчески чистого титана, титанового сплава, Elgiloy, Phynox и аустентической нержавеющей стали. Для сравнения, результаты исследования  на аппарате 8.0 Тесла показали, что углы отклонения для зажимов для аневризмы, изготовленных из коммерчески чистого титана и титанового сплава, варьировались от 5 до 6 градусов, предполагая, что зажимы для аневризмы будут безопасны для пациентов или отдельных лиц в МР среде 8.0 Тесла. Однако углы отклонения для зажимов для аневризмы, изготовленных из Elgiloy, варьировались от 36 до 42 градусов, что свидетельствует о необходимости дополнительно рассмотреть тип зажима Elgiloy. Например, зажим Elgiloy, который имеет большую массу (например, из-за большей длины лезвия), чем те, что были проверены в этом исследовании, может превышать угол отклонения 45 градусов (т. е. относиться к руководству ASTM 45 градусов или менее) в сочетании с системой МРТ 8.0 Тесла.

 

В зависимости от фактических размеров и массы зажим для аневризмы Elgiloy, может быть приемлемым для пациента в среде 8.0 Тесла или же наоборот нести потенциальную опасность. Примечательно, что результаты данного исследования специфичны и являются различными для всех типов зажимов (т. е. с учетом модели, формы, размера, длины лопасти, материала и т. д.), в том числе в зависимости от уровня магнитного градиента (8 Тесла и более).

 

Процедуры МРТ тестирования в случае наличия зажимов для аневризм могут проводится многократно в связи с наличием клинической необходимости. Кроме того, есть пациенты с имплантированными зажимами для аневризмы, которые были предварительно протестированы и обозначены как MР-безопасные или MР-условные, которые уже подвергались многократному воздействию сильных магнитных полей.

 

Существует вероятность, что может произойти потенциальное изменение магнитных свойств имплантированных зажимов для аневризмы после многократных и длительных взаимодействий с МР средой. Предполагается, что длительное или многократное воздействие сильных магнитных полей (например, связанных с системами МРТ) может сильно намагничивать зажимы для аневризмы, даже в том случае, если они сделаны из неферромагнитных или слабоферромагнитных материалов. Это может представлять существенную опасность для пациента. Было проведено исследование для изучения клипс для аневризм до и после длительного и многократного взаимодействия с МР средой при 1,5-Тесла. Данное тестирование было проведено для количественной оценки возможных изменений магнитных свойств зажимов аневризмы.

 

В условиях1,5 Тесла были протестированы зажимы для аневризмы, которые были изготовлены из Elgiloy, Phynox, титанового сплава, титана и аустенитной нержавеющей стали. Полученные результаты исследования указывают на отсутствие влияния длительного или многократного воздействие системы МРТ при 1,5 Тесла на изменение магнитных свойств зажимов.

 

Еще одна проблема, связанная с зажимами для аневризмы, заключается в том, что артефакты, создаваемые данными металлическими имплантатами, могут существенно снижать качество диагностики МРТ.  МРТ, МР ангиография и функциональная МРТ часто используются для оценки мозга или сосудов головного мозга пациентов с клипсами аневризмы. Например, для того чтобы снизить заболеваемость и смертность после субарахноидального кровоизлияния, необходимо оценить результаты хирургического лечения аневризм головного мозга.

 

Степень артефакта, создаваемого данным зажимом для аневризмы, будет иметь прямое влияние на качество диагностики МРТ. В связи с этим было проведено исследование артефактов, которые возникают из-за наличия у пациентов клипс для аневризм, изготовленных из неферромагнитных или слабоферромагнитных материалов. 

 

В данном исследовании были оценены пять различных зажимов для аневризм, сделанные из пяти различных материалов:

1) Yasargil, Phynox (Aesculap, Inc., Central Valley, PA),

2) Yasargil, titanium alloy (Aesculap, Inc., Central Valley, PA),

3) Sugita, Elgiloy (Mizuho American, Inc., Beverly, MA),

4) Spetzler Titanium Aneurysm Clip, commercially pure titanium (Elekta Instruments, Inc., Atlanta, GA), and

5) Perneczky, cobalt alloy (Zepplin Chirurgishe Instrumente, Pullach, Germany). 

 

Данные зажимы для аневризмы были выбраны для тестирования, потому как они сделаны из неферромагнитных или слабоферромагнитных материалов. Ранее сообщалось, что данные клипсы являются приемлемыми для пациентов при МРТ 1,5 Тесла и часто встречаются у пациентов, направленных на МРТ обследования.

Тестирование выявило, что размер артефакта был напрямую связан с типом материала (то есть магнитной восприимчивостью), используемого для изготовления конкретного зажима. Материалы, расположенные в порядке убывания в зависимости от уровня артефакта изображения: Elgiloy (Сугита), сплав кобальта (Perneczky), Phynox (Yasargil), титановый сплав (Yasargil) и коммерчески чистый титан (Spetzler). Данные результаты имеют значение, когда рассматриваются различные факторы, которые влияют на принятие решения об использовании определенного типа зажима для аневризмы (например, размер, форма,  биосовместимость, коррозионная стойкость, связанные с материалом эффекты при диагностических исследованиях и т. д.).

 

Зажим аневризмы, который является причиной относительно большого артефакта, является менее подходящим, потому что он может повлиять на качество МРТ диагностики, особенно в том случае, если область исследования находится в непосредственной близости от места, где был имплантирован зажим аневризмы. Однако, существуют зажимы для аневризмы, которые сделаны из материалов (титана и титанового сплава), которые создают минимальные артефакты.

 

Burtscher et al. провел дополнительное исследование артефактов с целью определения степени, в которой титановые зажимы для аневризмы могут улучшить качество МР-визуализации по сравнению с зажимами из нержавеющей стали. Кроме того, была оценена возможность уменьшения артефактов путем контроля параметров МР-визуализации. Результаты данного исследования показали, что использование титановых зажимов для аневризмы уменьшило артефакты примерно на 60% по сравнению с зажимами из нержавеющей стали. Артефакты были дополнительно уменьшены путем использования последовательностей импульсов спинового эха с большей шириной полосы или, если необходимо, последовательностей импульсов градиентного эха с малым временем эхо-сигнала (TE).

 

1. American Society for Testing and Materials (ASTM) Designation: F 2052. Standard test method for measurement of magnetically induced displacement force on passive implants in the magnetic resonance environment. ASTM, West Conshohocken, PA. ASTM, West Conshohocken, PA. 

2. Becker RL, Norfray JF, Teitelbaum GP, et al. MR imaging in patients with intracranial aneurysm clips. Am J Roentgenol 1988;9:885-889. 

3. Brothers MF, et al. MR imaging after surgery for vertebrobasilar aneurysm. Am J Neuroradiol 1990;11:149-161. 

4. Brown MA, Carden JA, Coleman RE, et al. Magnetic field effects on surgical ligation clips. Magnetic Resonance Imaging 1987;5:443-453. 

5. Burtscher IM, et al. Aneurysm clip MR artifacts. Titanium versus stainless steel and influence of imaging parameters. Acta Radiology 1998;39:70-76. 

6. Dujovny M, et al. Aneurysm clip motion during magnetic resonance imaging: In vivo experimental study with metallurgical factor analysis. Neurosurgery 1985;17:543-548. 

7. FDA stresses the need for caution during MR scanning of patients with aneurysm clips. In: Medical Devices Bulletin, Center for Devices and Radiological Health. March, 1993;11:1-2.

8. Johnson GC. Need for caution during MR imaging of patients with aneurysm clips [Letter]. Radiology 1993;188:287. 

9. Kakizawa Y, et al. Cerebral aneurysm clips in the 3-tesla magnetic field. Laboratory investigation. J Neurosurg 2010;113:859-69. 

10. Expert Panel on MR Safety, Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document on MR safe practices: 2013. J Magn Reson Imag 2013;37:501-30. 

11. Kanal E, Shellock FG. MR imaging of patients with intracranial aneurysm clips. Radiology 1993;187:612-614. Kanal E, Shellock FG. Aneurysm clips: Effects of long-term and multiple exposures to a 1.5-Tesla MR system. Radiology 1999;210:563-565. 

12. Kanal E, Shellock FG, Lewin JS. Aneurysm clip testing for ferromagnetic properties: Clip variability issues. Radiology 1996;200:576-578. 

13. Kangarlu A, Shellock FG. Aneurysm clips: Evaluation of magnetic field interactions with an 8.0-T MR system. J Magn Reson Imag 2000;12:107-111. 

14. Khursheed F, et al. Artifact quantification and tractography from 3T MRI after placement of aneurysm clips in subarachnoid hemorrhage patients. BMC Med Imaging 2011;11:19. 

15. Klucznik RP, et al. Placement of a ferromagnetic intracerebral aneurysm clip in a magnetic field with a fatal outcome. Radiology 1993;187:855-856. 

16. Lauer UA, et al. Radio frequency versus susceptibility effects of small conductive implants-a systematic MRI study on aneurysm clips at 1.5 and 3 T. Magnetic Resonance Imaging 2005;23:563-9. 

17. McFadden JT. Magnetic resonance imaging and aneurysm clips. J Neurosurg 2012;117:1-11.

18. New PFJ, et al. Potential hazards and artifacts of ferromagnetic and nonferromagnetic surgical and dental materials and devices in nuclear magnetic resonance imaging. Radiology 1983;147:139-148. 

19. Olsrud J, et al. Magnetic resonance imaging artifacts caused by aneurysm clips and shunt valves: Dependence on field strength (1.5 and 3 T) and imaging parameters. J Magn Reson Imag 2005;22:433-7. 

20. Pride GL, et al. Safety of MR scanning in patients with nonferromagnetic aneurysm clips. J Magn Reson Imag 2000;12:198-200. 

21. Shellock FG, Crues JV, Editors. MRI Bioeffects, Safety, and Patient Management. Biomedical Research Publishing Group, Los Angeles, CA, 2014. Shellock FG. Biomedical implants and devices: Assessment of magnetic field interactions with a 3.0-Tesla MR system. J Magn Reson Imag 2002;16:721-732. 

22. Shellock FG, et al. Aneurysm clips: Evaluation of magnetic field interactions and translational attraction using “long-bore” and “short-bore” 3.0-Tesla MR systems. American Journal of Neuroradiology 2003;24:463-471. 

23. Shellock FG, Crues JV. High-field strength MR imaging and metallic biomedical implants: An ex vivo evaluation of deflection forces. Am J Roentgenol 1988;151:389-392. 

24. Shellock FG, Crues JV. Aneurysm clips: Assessment of magnetic field interaction associated with a 0.2-T extremity MR system. Radiology 1998;208:407-409. 

25. Shellock FG, Kanal E. Aneurysm clips: Evaluation of MR imaging artifacts at 1.5-Tesla. Radiology 1998;209:563-566. 

26. Shellock FG, Kanal E. Magnetic Resonance: Bioeffects, Safety, and Patient Management. Second Edition, Lippincott-Raven Press, New York, 1996.

27. Shellock FG, Kanal E. Yasargil aneurysm clips: Evaluation of interactions with a 1.5-Tesla MR system. Radiology 1998;207:587-591. 

28. Shellock FG, Shellock VJ. MR-compatibility evaluation of the Spetzler titanium aneurysm clip. Radiology 1998;206:838-841. 

29. Shellock FG. Valencerina S. In vitro evaluation of MR imaging issues at 3-T for aneurysm clips made from MP35N: Findings and information applied to 155 additional aneurysm clips. Am J Neuroradiol 2010;31:615-619.